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诉求来源：直通车局长信箱 写信部门：市医保局 诉求类型：投诉 公开意向：公开 诉求标题：关于惠医保投保金额和赔付金额的疑问 诉求内容：据网上公开信息查询，惠州市2021年及2022年的惠医保投保总人数均达到66万人以上，总投保金额均超过1亿元，但是每年赔付的总额都只有4千多万元。 那么，请问：赔付后剩余的钱，占据了投保额的绝大部分，都是被什么机构，什么保险公司瓜分了？含泪血赚了？请问这究竟是惠民，还是坑民？主管部门是否有考虑过降低投保金额，或者是降低赔付门槛，切实为民做点实事

尊敬的来信人： 现就您反映的“关于惠医保投保金额和赔付金额的疑问”回复如下： 一、2020年，惠州市政府审议通过《推进基本医保-商业健康保险融合发展的实施方案》（以下简称《方案》），市医保局、市卫健局、市金融工作局、国家金融监督管理总局惠州监管分局联合印发实施《方案》。按照《方案》的要求，以公开遴选的方式遴选了四家保险公司,组成联合承办机构共同推出“惠医保”。“惠医保”作为惠州专属的城市定制型商业健康保险，按照“自主经营、自负盈亏、保本微利”的原则运营，明确规定了保费的使用范围、运营运营支出与利润总和在当年保费收入总额的控制比例。扣除支付投保人医疗费用后，剩余保费原则上用于加大附加保障内容和罕见病患者的保障及提供增值服务，以及应对各类突发公共卫生事件发生的医疗费用支出和下一年出现亏损时的支出。通过上述规定，明确了收取的保费除按规定提取工作经费外，结余保费不作为保险公司的利润收入，而仍作为保费收入用于支付参保人的医疗费用支出。同时，每个保险年度结束后，由联合承办机构向“惠医保”联席会议报告年度工作情况，提请审议年度保费支出情况。此外，联合承办机构每年度均对“惠医保”保费支出进行审计，并向联席会议报告。 二、截至2023年10月，已结束的2021年和2022年保险年度共有“惠医保”参保人数合计131.5万人，共16030名参保人、95926人次享受“惠医保”报销，共支出医疗费用以及按规定使用运营经费共计15628万元（占保费全部收入的74.2%），结余5429万（占比25.8%），2023年理赔工作尚未结束，暂无数据。运营经费主要用于缴费、一站式结算系统、理赔等基础性系统开发投入，以及宣传发动、系统运维等。如按规定比例提取的运营经费不能满足项目运营实际开支，由联合承办机构自行承担。 三、“惠医保”项目实施以来，联合承办机构根据保费收支情况，不断对“惠医保”的产品设计进行优化升级。2023年实现“一站式”结算，并新增自行转院异地就医保障；2024年将实现三大升级：一是“续保优待”，2023、2024连续两年参保即可享受政策内保障起付线降至9000元，报销更多，个人花费更少；二是增加罕见病保障病种，2024年将增加86种病种，合计达到207种，保障更全面；三是更大力度支持中医药“治未病”，起付线降低至500元。同时，将持续对列入医疗救助对象范围的“惠医保”参保人提供相应的补充保障。 感谢您对惠州医疗保障工作的关注和支持。 承办单位：惠州市医疗保障局