惠州帮帮忙-首页

诉求来源：直通车局长信箱 写信部门：市市场监督管理局 诉求类型：投诉 公开意向：公开 诉求标题：达必妥度普利尤单抗注射液医保不予报销 诉求内容： 达必妥度普利尤单抗注射液已于2023年5月26日获批了6个月以上人群适用，相关证书已有，2023年11月10日，小孩1个4岁，1个12岁在定点门诊第一妇幼保健院注射已享医保报销，12月12日再次注射被医院告知未达到报销资格，原因是未满6周岁，获批文件很清楚：批准本产品将适应症扩搌至本品用于冶疗外用药控制不佳或不建议试用外用药的6个月及以上儿童和承认中重度特应性皮炎的补充申请，现在却以未满6周岁以上为由不予报销 我们家有两个小孩患有特应性皮炎，家庭承受巨大的精神压力和经济压力！！！望医保政策照顾困难家庭！

您好! 关于您反映的【达必妥度普利尤单抗注射液医保不予报销】事项已收悉!经调处，现将有关情况回复如下：工作人员已于2023年12月26日14:53通过电话与您联系了解情况并解释清楚相关事宜。一、自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（一）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。即这五点必须完全满足，才能依法进行医保支付。其中第二点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”，因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。也就是说，虽然医保限制已经先行放开了，但如果说明书上没有这个适应证，则依法还是无法报销。 二、我市医疗药品目录按2023年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。其中达必妥（度普利尤单抗注射液）属于单独支付谈判药，有限病症规定。据惠州市第一妇幼保健院反映，此院当前批次的达必妥（度普利尤单抗注射液）药品说明书上的限病症为“本品用于治疗外用药控制不佳或不建议使用外用药的6岁及以上儿童和成人中重度特应性皮炎。本品可与或不与外用皮质类固醇联合使用”。说明书版本和批次号要求严格对应，新批次的说明书不适用于旧批次生产的药品。 承办单位:惠州市医疗保障局（惠州市医疗保障事业管理中心）